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Dem klinischen Erscheinungsbild von Nagelpilz haben wir einen eigenen Artikel gewidmet.

Das klinische Befallsmuster bestimmt das therapeutische Vorgehen bei Nagelpilz und entscheidet, ob die Behandlung ausschließlich topisch (äußerlich) oder topisch-systemisch (mit Tabletten) kombiniert erfolgt. Eine ausschließlich topische Behandlung von Nagelpilz ist neben der WSO insbesondere bei der DSO möglich, sofern der Nagelbefall < 50% beträgt und die Zahl der befallenen Nägel nicht mehr als 3 übersteigt. Alle anderen Formen der DSO und v.a. alle Onychomykose-Erkrankungen mit Befall der Nagelmatrix verlangen eine Kombinationstherapie (Tabelle 1).

Tabelle 1: Behandlung von Nagelpilz in Abhängigkeit vom klinischen Befallsmuster

Äußerliche Behandlung von Nagelpilz

Für die Behandlung von Nagelpilz stehen verschiedene Nagellacke mit das Pilzwachstum hemmenden (fungistatisch) oder abtötenden (fungizid) Wirkstoffen zur Verfügung.

Während für Amorolfin lediglich eine Wasser-unlösliche Acrylatzubereitung verfügbar ist, gibt es für den Wirkstoff Ciclopirox sowohl eine Wasser-unlösliche als auch eine Wasser-lösliche Lackzubereitung, wobei die Wasser-lösliche Lackzubereitung eine überlegene Wirkstoffdurchdringung aufweist. Als weiteren Vorteil muss die wasserlösliche Formulierung nicht regelmässig entfernt mechanisch werden.

Auch die atraumatische Ablösung des pilzbefallenen Nagels mit Harnstoff (bspw ein Nagelset; 40% Harnstoffhaltige Paste, die zusätzlich das Antimykotikum Bifonazol enthält) ist eine Therapieoption.

Orale Behandlung von Nagelpilz

Reicht eine alleinige äußerliche Behandlung nicht aus, wird eine zusätzliche Behandlung mit Tabletten eingeleitet. Drei Wirkstoffe, Terbinafin, Itrakonazol und Fluconazol sind für die Behandlung zugelassen, wobei Terbinafin die stärkste, Fluconazol die schwächste Wirkung aufweist.

Neben der Leitlinien-gestützten kontinuierlichen Einnahme (Terbinafin, 250 mg /die für 2 Monate bei Fingernagel- und 3 Monate bei Zehennagelbefall; Itraconazol 400 mg/die für 7 Tage; 2 Zyklen im Abstand von 4 Wochen bei Fingernagel- und 3 Zyklen bei Zehennagelbefall) haben sich in den letzten Jahren individualisierte Behandlungsprotokolle, die eine Intervalldosierung vorsehen, im Praxisalltag bewährt (Tabelle 2).

Tabelle 2. Intervalltherapie der Nagelmykose*

*immer in Kombination mit einer topischen Behandlung gegen Nagelpilz

Die Behandlung wird bis zum vollständigen Herauswachsen der befallenen Nagelanteile durchgeführt. Realistisch ist bei Einsatz der wirkungsstärksten Substanz Terbinafin eine Behandlungsdauer von 6 Monaten bei Finger- und 12 Monaten bei Nagelilz der Zehennägel.

Abbildung 1. Nagelmykose vom TDO-Typ. Therapie: oral & topisch

Abbildung 2. Nagelmykose vom DSO-Typ. Nagelbefall > 50%. Therapie: oral & topisch

Medikamenteninteraktionen bei Produkten gegen Nagelpilz

Für alle 3 gegen Nagelpilz eingesetzten Substanzen bestehen relevante Interaktionen bei gleichzeitiger Einnahme anderer Medikamente, wobei die Zahl der in Frage kommenden Interaktionen aufgrund ihrer Metabobolisierung über das Cytochrom-P-450-System für die Azole Itraconazol und Fluconazol deutlich ausgeprägter sind als für Terbinafin.

Terbinafin

• Beschleunigung der Plasmaclearance von Terbinafin durch Rifampicin
• Reduktion der Plasmaclearance von Terbinafin durch Cimetidin

Itraconazol

• Verminderung der Itraconazol-Resorption durch Antacida und H₂-Blocker
• Verstärkung bzw. Verlängerung der Wirkung folgender Substanzen:
  • Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Lovastatin, Midozolam oral, Triazolam,orale Antikoagulantien, Digoxin, Cyclosporin, Methylprednisolon

• Beschleunigung der Elimination von Itraconazol durch Rifampicin und Phenytoin

Fluconazol

• Verlängerung der Halbwertszeit und Wirkungsverstärkung von oralen Antidiabetika durch Fluconazol
• Wirkverstärkung von Cumarinderivaten durch Fluconazol

Die heute vielfach praktizierte Einnahme von 2 Tabletten pro Woche gegen Nagelpilz bietet den Vorteil einer deutlich besseren Verträglichkeit und einem deutlich reduzierten Risiko hinsichtlich einer Medikamenteninteraktion.

Rezidivprophylaxe bei Nagelpilz

Nach erfolgreicher Behandlung vom Nagelpilz können folgende Massnahmen das Risiko für einer erneute Nagelpilzinfektion senken:>

• Passendes Schuhwerk, wobei funktionelle, nicht modische und die Nägel belastendende Kriterien bei der Auswahl im Vordergund stehen
• Vermeidung von Barfußlaufen an Orten mit hohem Ansteckungsrisiko wie Duschen oder Umkleiden
• Konsequentes Mitbehandeln von begleitenden Hautpilzinfektionen, insbesondere Zehenzwischenraummykosen

Neue Untersuchungsdaten lassen bei auch eine kontinuierliche Weiterbehandlung mit einer Lackformulierung nach erfolgter Abheilung sinnvoll erscheinen, um ein Rezidiv des Nagelpilz zu verhindern.

Autor: Prof. Abeck, München, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten